"מחקר ישראלי: דיקור תורם להצלחת טיפולי פוריות" צועקת הכותרת של כתבה שהתפרסמה לאחרונה במדור הבריאות של ynet. לפי המחקר שנערך על-ידי חוקרים מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל-אביב, טיפול בדיקור וברפואה סינית צמחית מסייע לנשים המנסות להכנס להריון בעזרת טיפולי הפריה.
מי שעוקב אחרי התנועה הספקנית אולי שם לב שאנחנו נוטים להיות ביקורתיים למדי בקשר לאפקטיביות של הרפואה הסינית לסוגיה, ובפרט בקשר לשיטת הדיקור הסיני. מצד שני הטענה העיקרית שמעלים ספקנים נגד רפואה אלטרנטיבית היא שאין מחקרים. איפה המחקרים? אנחנו תמיד שואלים. תראו את המחקרים ונשתכנע. ובכן הנה מחקר. אז בואו נבדוק אותו.
באופן אופטימלי כדי לקבל טענה חריגה כזו היינו רוצים אוסף של מחקרים נפרדים שנערכו על-ידי קבוצות שונות. היינו רוצים שהמחקרים יהיו מחקרים קליניים בסמיות כפולה, עם בקרת פלסבו, שהם יערכו על קבוצות גדולות, ושהם יתנו תוצאות מובהקות סטטיסטית. והיינו רוצים שהמחקר יתפרסם בכתב עת או כנס מכובד עם ביקורת עמיתים קפדנית. אז מדובר פה רק במחקר בודד, שזה לא מספיק לשכנע אותנו בכל מקרה, אבל בואו נבדוק אם המחקר הזה מקיים את יתר התנאים כדי שנדע אם כדאי לספור אותו כמחקר ראשון מתוך קבוצה שאולי תלמד אותנו משהו חדש.
אז בואו נראה. האם המאמר התפרסם בכתב עת רפואי מכובד? לא בדיוק. אתר ThePulse טוען כי המאמר פורסם בכתב העת Journal of Integrative Medicine, לא בדיוק מעוז של כתיבה מדעית מכובדת שבו מאמרים זוכים לסינון ביקורתי. יותר מקום לפרסם בו מאמרים המהללים שיטות רפואה משלימה. האתר של אוניברסיטת תל-אביב, שמדווח על המחקר גם כן, כלל לא מזכיר את הפרסום ומגדיר את התוצאות כ-"ממצאים ראשוניים". טוב, לא נורא, גם אם אין אישור של מומחים ביקורתיים אולי אם נבדוק בעצמנו נמצא שהמחקר איכותי.
הדבר הבא שהיינו רוצים לראות הוא תוצאות משמעותיות סטטיסטית על קבוצה גדולה של נשים. גם זה לא ממש תקף. המחקר נערך על בסך הכל 29 נשים שטופלו בהזרעה תוך רחמית בנוסף לרפואה סינית ועוד על "קבוצת בקרה" של 94 נשים שטופלו בהזרעה תוך רחמית ללא רפואה סינית. טוב, לפחות נראה שיש לנו חלוקה לקבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת. אולי אפשר לעבוד עם זה.
אבל חכו עם זה. אם אנחנו הולכים לאבסטרקט של המאמר אפשר לראות שמדובר במחקר רטרוספקטיבי, שזה אומר מחקר שנערך בדיעבד על נתונים של 123 נשים שעברו טיפולי הפריה ובחרו בעצמן אם להשתמש ברפואה סינית או לא. כלומר, בניגוד למה שכתבתי בסוף הפסקה הקודמת, גם חלוקה אמיתית לקבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת אין פה באמת. להלכה היו יכולים להיות גורמים חברתיים וביולוגים שונים ומשונים אשר דחפו את הנשים לבצע את הבחירה שלהן, ואשר גם השפיעו על שיעורי ההצלחה בשתי הקבוצות.
הדרישה הבאה שלנו היא סמיות כפולה. סמיות כפולה פירושה שלא האנשים עליהם נערך הניסוי, ולא החוקרים שעורכים את הניסוי, יודעים מי שייך לאיזו קבוצה, וזאת כדי שלא תהיה הטיה לא מודעת של התוצאות בגלל הידע הזה. סמיות כפולה אין בניסוי הזה. הנשים יודעות טוב מאוד אם הן קיבלו רפואה סינית או לא, וגם החוקרים יודעים.
הדרישה האחרונה שנותר לנו לעבור עליה היא שתהיה בקרת פלסבו. כלומר שקבוצת הביקורת תקבל איזשהו טיפול שהוא זהה מבחינתם בכל דרך לקבוצת הניסוי, אבל אינו תקף מבחינת הרפואה הסינית. הסיבה שזה חשוב היא כדי לפסול השפעות פסיכולוגיות. אפקט הפלסבו הוא תופעה מוכרת בה לטיפול מזויף יש תוצאות רפואיות אמיתיות, כנראה בגלל עצם התחושה של הפציינט שהוא קיבל טיפול. מכיוון שמטרת המחקר שאנו מדברים עליו היא לבדוק ספציפית את התועלת שברפואה הסינית, ולא סתם את התועלת שבתשומת לב, עיסוי לא קונוונציונלי, ובליעת תערובות צמחיות בעלות ריחות משונים, חשוב שתהיה בקרת פלסבו טובה. אבל מכיוון שמדובר כאן במחקר רטרוספקטיבי העוסק בנשים שבחרו אם לקבל טיפול משלים או לא, כמובן שאין בו בקרת פלסבו כלל, מה שדי מעקר אותו מערך כמדד ליעילות הרפואה הסינית גם אם כל הפרמטרים האחרים היו תקינים, פשוט מכיוון שעצם התחושה של 29 הנשים שהן מקבלות טיפול נוסף עשויה היתה להשפיע על מידת הצלחתו.
בקיצור: מדובר פה במחקר שלא עומד באף-אחד מהקריטריונים החשובים הדרושים כדי לגרום לנו לשנות את דעתנו. גם החוקרים, כך נראה, מתייחסים אל מסקנותיו כ-"ממצאים ראשוניים" ולא יותר.
נשאלת השאלה: למה בדיוק ראויים ממצאים ראשוניים כאלה לפרסום בכלי התקשורת האינטרנטי המוביל במדינה, בצורה שמטעה את הציבור? התשובה היא כנראה שאדם כלשהו שמעניינים אותו יחסי ציבור הרבה יותר מאשר אמת מדעית דאג להפיץ את הודעת היח"צ הזו לכל מי שהיה מוכן לשמוע, ושכלי התקשורת שלנו, שוב, כשלו בחשיבה ביקורתית בנושאי מדע ונפלו לסנסציונליזם.
תגובות
יישר כוח!
כתוב יפה ומשכנע.
כל הכבוד.
נכון - אבל
מצד אחד אתה צודק. אין ספק שהמחקר - במקרה הטוב יכול להחשב כממצאים ראשונים המזמין מחקרים עם מדגם אקראי, חלוקה נכונה לקבוצות ניסוי . על זה יש להוסיף את הכותרות המאתות, וכד'...ובמובן זה טוב שכתבת את מה שכתבת.
מצד שני, ישנה נקודה שחשובה בנוגע להרבה מחקרים על רפואה אלטרנטיבית (לסוגיה השונים). אין כסף לערוך את המחקרים. פשוטו כמשמעו. אין שום חברת תרופות מאחורי מחקרים כאלה, אין גם סיבה טובה להראות ששיטה כזאת או אחרת היא עובדת.
(מעבר להגדרות אופרציונליות של מה פירוש שיטה עובדת)
הייתי מעורב פעם בניסיון לחקור שיטה מסוימת. ביקשו שכל המטפלים יעבדו בחינם, דבר שתרם לכך שאיכות הטיפול הייהת ירודה (רק סטודנטים הסכימו לכך)... בקיצור... צריך גם להסתכל על החלק הזה.
קודם כל תודה למשבחים.
@לומד.
קודם כל חשוב לציין שהמחקר כמובן לא מוכיח שהאוקופונקטורה לא עובדת או משהו כזה. הוא פשוט לא מספק.
אני לא אוהב את התרוץ הזה שאין כסף. זה לא עולה כל-כך הרבה כסף לבצע מחקר רציני. זה בהחלט בהישג היד של האקדמיה. זה לא מיליוני דולרים. חלק מהאמצעים הדרושים כדי להבטיח את איכות המחקר כלל לא עולים יותר כסף. הם רק מצריכים עבודה יותר יסודית. הסיבה שהתוצאות המפוצצות לא באות ממחקרים בסמיות כפולה שיש בהם שימוש בפלסבו היא שהמחקרים האלה לא נותנים בד"כ את התוצאות הרצויות.
אני חולק על ביקורתך "לאורך כל הדרך"
בוא נתחיל מכך שיש כאן שני חוקרים ממקומות בהחלט מכובדים שמצאו משהו שנראה להם מעניין. אם זה מעניין אותם, זה אמור ויכול לעניין גם את הקהל הרחב.
הדבר החשוב הוא סוף המאמר של YNET "בשלב הבא מתכוונים החוקרים לבסס את ממצאיהם באמצעות ניסוי קליני מבוקר". כלומר, יש כאן משהו הרבה יותר רציני ואחראי- החוקרים האלו גילו תופעה שנראת להם מעניינת, הם מדווחים על משהו שראו ומתכוונים לבצע ניסוי קליני מבוקר. הם אינם מתיימרים ליותר מדי אלא רק מצגים תמונת מצב.
אסימוב אמר בזמנו (ציטוט מהזכרון) שהאמירה הכי מרגשת במדע איננה "אוריקה" אלא "המממ... זה מוזר". וזה מה שיש בכתבה הזו את ה"המממ... זה מוזר"
בנוסף, החוקרים מציעים אפשרויות שונות מה באותו טיפול עשוי להיות הגורם המסביר. שוב- דיון רציני.
ביקורת עצמית צריכה להיות לא רק במדע, אלא גם ביקורת על הביקורת...
היי עמית
"התירוץ" כפי שקראת לו - שאין כסף הוא יותר עמוק ממה שנדמה.
מתברר שלארגן מחקר רציני זה לא דבר פשוט. מניסיוני (בתחום אחר ולא אקפונקטורה) זה לא היה פשוט לארגן מחקר כזה. אף אחד לא מוכן להשקיע את תקציבי המחקר שלו לזה.
@יוסי.
קודם כל מותר לחלוק עלי, ואפילו רצוי. אני יכול ללמוד מזה דברים שלא ידעתי. וגם אם אני לא לומד משהו חדש זה לפחות משאיר אותי ערני.
עכשיו בקשר לטענותיך. הבעיה בפרסום הזה לציבור הרחב היא המסר שהוא מעביר. מדובר פה בטרום טרום טרום מחקר שלכל היותר מרמז על צורך במחקר רציני ויסודי כדי לבדוק את העניין, והחוקרים אכן מציינים שהם רוצים לערוך כזה, וטוב שכך.
הבעיה היא שביינתיים ה-"רפואה" הסינית היא לא איזו תרופה נסיונית שנעולה בכספות של חברת תרופות וניתנת רק במסגרת ניסויים מאושרים, אלא שיטה טיפולית שאלפים רבים ברחבי העולם משתמשים בה מדי יום. מה שפיסת יחסי הציבור הזו עושה זה לעודד אנשים להשקיע ממיטב כספם ולהשתמש בשירותיה של ה-"רפואה" הזו מבלי שקיימות ראיות של ממש ליעילותה. ואם, כפי שאני מאמין, מחקרים נוספים לא יצליחו לבסס את ההיפותזה שהדיקור מסייע בטיפולי הפריה, האפקט של הכתבה הזו לא יעלם. אף-אחד לא יטרח לפרסם ב-ynet שבעצם מתברר שזה לא עובד, ואנשים יזכרו שהם קראו פעם שזה כן עובד. מטפלים אלטנטיביים עושים הרבה מאוד כסף בזכות עיתונות לא אחראית כזו. בנוסף גם ב-"טרום טרום טרום מחקר" הזה יעשה שימוש נרחב אם הנסיון מלמד אותנו משהו. תומכי הדיקור ינפנפו בו בכל הזדמנות.
עמית, תראה מה אתה עונה לי: מאחר ויש חשש שלמסירת המידע (הלא בלתי לגיטימי לכשלעצמו) תהיה השפעה שלילית על אנשים, הרי שפרסומו לא ראוי כי עצם הנושא של הדיקור הוא "פיכס"
כל הרעיון של הפקפקנים הוא לתת מידע ושכל אחד יחליט לעצמו או לא, הלא כך?
אה, ונקודה נוספת "מטפלים אלטנטיביים עושים הרבה מאוד כסף בזכות..." כמי שמכיר לא מעט מטפלים כאלו, רובם לא עושים הרבה כסף ומה שיותר חשוב- רובם מאמינים באמת ובתמים בדרכם. לא מדובר בנוכלים או שרלטנים אלא לכל היותר באנשים תמימים ששוגים.
@יוסי
זה בדיוק מה שאני לא עונה לך. אין בעיה עם עצם פרסום המידע, אלא עם דרך הפרסום. המידע מפורסם גם ככה וכל אחד יכול לגשת אליו (ובעצם גם אני "פרסמתי" את המידע במאמר שלי). הבעיה היא שהפרסום בדרך הזו מעביר מסר שגוי כאילו יש ביסוס מחקרי אמיתי לאוקופונקטורה כטיפול מסייע מועיל להפריה מלאכותית ואין. זו הפצה של דיסאינפורמציה.
בוודאי שלא מדובר פה בצנזורה. מדובר פה בביקורת. בחברה חופשית מותר לכתוב כתבות גרועות ולפרסם אותן, אבל מותר גם לכתוב ולפרסם שהן גרועות ומטעות.
ח"ח על הביקורת התמציתית.
שתי הערות:
לינק: http://www.europeanintegrativemedicinejrnl.com/article/S1876-3820%2811%2900044-8/abstract
טבעי: 65.6 ל 66 (לגיטימי), 41.4 ל 42 (לא)
ביקורת: 39.4 ל 39 (לגיטימי), 26.9 ל 26 (ממש לא)
הבורות הנודפת ממאמרו של בן בסט זועקת לשמיים. אדם שאין לו ידע בתכנון וביצוע מחקרים קליניים מבקר בנחרצות כזו מחקר מדעי, כאילו ביצע ופרסם עד עתה עשרות מאמרים.
רק כמה מה"פנינים"
1. כותב בן בסט:" ה- Journal of Integrative Medicine(European) לא בדיוק מעוז של כתיבה מדעית מכובדת שבו מאמרים זוכים לסינון ביקורתי". רק להשכלתו הכללית: כתב עת זה הוא כתב עת מבוקר עמיתים (Peer reviewed) עם Impact factor של 1.2, Impact factor שהוא למעלה מכפול מזה של שני כתבי העת הרפואיים הישראלים. אם כתב עת זה (EJoIM) אינו " מעוז של כתיבה מדעית", איך יגדיר בן בסט את שני כתבי העת הרפואיים הישראלים ('הרפואה' ו- 'IMAJ')?
2. כותב בן בסט: "הדרישה הבאה שלנו היא סמיות כפולה". אז לידיעתו, הדרישה היא רק שחלוקת הקבוצות בניסוי תהיה אקראית (Randomised). חלק ניכר מהתרופות הנבדקות אינן ניתנות לסימוי. למשל איך ניתן לסמא תרופה כמותירפית המלווה בתופעות לוואי קשות? נכון שסמיות כפולה מרשימה יותר, אך גם בלעדיה מחקר יהיה תקף, ובלבד שיהיה אקראי.\
3. אם למישהו היה ספק שלבן בסט אין שמץ של מושג איך מתנהל מחקר קליני, הוא השתכנע בכך כשקרא את אחת מתגובותיו בה טען כי "זה לא עולה כל-כך הרבה כסף לבצע מחקר רציני". אז להוי ידוע לו כי פיתוח תרופה עולה למעלה ממליארד דולר (!) רובו וכמעט כולו מושקע בניסויים קליניים ואישורם. ניסויים קלינים יקרים ביותר. עתירי ממון ומאמץ!
המחקר של איכילוב הוא מחקר תקף! ניסוי רטרוספקטיבי עם השוואה לנתונים היסטורים היא שיטה תקפה שאם מבינים את ימגבלותיה אך גם את יתרונותיה, היא יכולה לתרום רבות. כמו ש- RCT הוא אבן דרך בלבד בדרך לבדיקת יעילותה של שיטה/תרופה/מכשיר רפואי, כך גם ניסוי רטרוספקטיבי הוא כזה. הוא יכול למשל לשמש להצדקת עריכת ניסוי אקראי כפול סמיות, כפי שדווחו עורכי הניסוי במאמרם. טכניקה ניסויית שכפי שנאמר, עתירת הוצאות ומאמץ, הרבה יותר מניסוי רטרוספקטיבי עם השוואה לנתונים היסטורים.
אם להתעלם לרגע מהאד הומינם יש אמת בטענותיו של אוברבאום. אני אכן לא עוסק בד"כ במחקרים קליניים בשל היותי מדען מחשב. מסיבה זו לא סמכתי על תחושותי ונסיוני בלבד בנושא זה. אמנם אצבעותי הן שהקלידו את המאמר אך זכיתי להרבה עזרה וסיוע מחברים שונים בקהילה שהיתה להם מעורבות אינטנסיבית יותר עם הנושא. וזו הזדמנות נאותה להודות להם על עזרתם.
למרות זאת, אין צורך במומחיות בתחום הניסויים הקליניים כדי להיווכח במגבלות ה-"מחקר" שלעיל, אשר אפילו עורכיו מבינים שהוא לא יותר מתוצאה ראשונית ובציטוט מדויק מאתר אוניבסיטת ת"א:
ומכאן ניתן ללמוד שאם בשלב הבא מתכוונים החוקרים לערוך ניסוי קליני מבוקר הרי שזה לא היה ניסוי קליני מבוקר, וזו למעשה הטענה שלי.
לנקודות:
1) נקודה זו היא איזוטרית. ניתן להתווכח עד מחר על ערכו של כתב עת שמפרסם מיני פסוודו מדע שונים ומשונים לפי פרמטר כזה או אחר, אך זו בוודאי אינה טענה שיש בה כדי להציל את כתבת יחסי הציבור של ynet.
2) זו נקודה מעניינת אבל לא רלוונטית. גם אם יש מקרים שבהם הסמיות הכפולה לא ניתנת לישום פרקטי הרי שזה בוודאי אינו אחד מהם. כל הטענה שאני טוען ושאוברבאום ודומיו מתבקשים לשלול היא שההשפעה האמיתית של הרפואה הסינית היא, כמו שאומרים, גורנישט מיט גורנישט, ושכל אפקט שאולי מתקבל הוא אפקט פסיכולוגי גרידא. טענה כזו ניתן (וראוי) לבדוק בניסוי קליני מבוקר עם שימוש בפלסבו וסמיות כפולה.
3) על כך ניתן לומר כי צבאות העולם משקיעים מיליונים ברכישת נייר טואלט, ומכאן שנייר טואלט הוא בוודאי מוצר יקר מפז. ניסוי קליני יחיד לא עולה גרושים במונחים של האדם הבודד, אבל הוא גם לא בהכרח עולה "מיליארד דולר" או קרוב לזה. אפשר לערוך ניסוי רציני קצת יותר מהמתואר בכתבה בהרבה פחות ממיליארד דולר.
אני מסכים עם הטענה שניסוי רטרוספקטיבי יכול לשמש להצדקת ניסוי רציני יותר, ואני מעודד בהחלט את החוקרים לערוך אותו. בשום מקום לא אמרתי אחרת. מה שאני לא חושב שהניסוי הזה מצדיק זה כתבות מטעות ב-ynet והתלהבות יתר. לא הוכיחו פה שום דבר. זה יכול מאוד להיות שכל העניין הוא אפקט פלסבו או הטיית דגימה או מקרה. הניסוי הזה לא אומר כלום, בינתיים, והתלונה היתה על זה שמנסים לעשות ממנו משהו שהוא לא.
עמית, די
אחד הדברים הראשונים שאדם רציני צריך ללמוד זה לפעמים להודות בטעות ולשתוק או אולי לבקש מהעורכים למחוק הודעה שגויה שלו- זה מה שאמור להבדיל בין אדם רציני ללא כל כך
אם תקרא את כל השרשור, תראה איך פעם אחרי פעם אנשים מראים לך את הטעויות שלך ואתה מתפתל עם הסברים. כך, למשל, אני זה שהפנה את תשומת הלב לתוכניות המחקר העתידיות של החוקרים, ואז התפתלת. כך, למשל, אוברבאום מצטט ציון מדעי של המקום בו פורסם המידע, אז אתה מתפתל עם איזוטריות והתייחסות ל YNET
רוצה להיות מסיונר? בבקשה. אבל אז אל תצפה לא ליחס רציני ולא לזכות "לקטול" מסיונרים אחרים.
היה גבר, הודה שהעניין היה שגוי מתחילתו ועד סופו ורד מהעץ
ולסיום מחוייך, קרא את תגובת הטייס במטוס שליד מטוס אליטליה כאן:
http://www.bdihot.co.il/%D7%93%D7%99%D7%91%D7%95%D7%A8%D7%99-%D7%98%D7%99%D7%99%D7%A1%D7%99%D7%9D/
קודם כל יוסי, אני לא צריך לבקש מאף עורך למחוק תגובות שלי. אני יכול לעשות את זה בעצמי. אני אדמין על המאמרים שלי, ולמעשה אני אישרתי את התגובה האחרונה שלך. אבל למה שאני אמחק תגובה שלי? אם הייתי טועה הייתי מודה ולא מנסה לשנות את ההיסטוריה.
אתה לא הפנת את תשומת לבי לתוכניות של החוקרים, זה כתוב בכתבה ב-ynet ואף התייחסתי לכך במאמר. אני ואוברבאום חלוקים על הערך של האכסניה שפרסמה את ה-"מחקר". זו לא טעות. זו מחלוקת.
הבדיחה משעשעת, אבל לא מתאימה. למרות שהביקורות באו עם טון מזלזל, הן היו חלשות מאוד בתוכן והתמקדו בזוטות ולא בטיעונים העיקריים. העובדה הלא ניתנת לערעור היא שמדובר פה לכל היותר בטרום-טרום-טרום מחקר שלא ממש אומר שום דבר לגבי האפקטיביות של הרפואה הסינית. והדעה שלי לכן עומדת. קול התרועה וההכרזה כאילו הרפואה הסינית מועילה כטיפול מסייע לטיפולי הפריה הן מוקדמות בלשון המעטה.
אנסה עוד פעם:
חשיבות כתבי העת המבוקרים המופיעים באותם מאגרי מידע, נקבעת לפי מספר הציטוטים של המאמרים המופיעים בהם, ומתפרסמת בצורת רשימה המכונה Impact factor list. ברשימה זו זוכה כתב העת הנדון לציון 1.2 שהוא כאמור למעלה מכפולה של הציון לו זוכה כתב העת הרפואי הישראלי הטוב ביותר. להגדיר מאמרים המופעים בו כ"פסאודו מדע" מעיד יותר על המגדיר מאשר כתב העת
יכול כמובן כל אחד לקום ולומר כי דרוג זה אינו מקובל עליו. אך דומה הדבר למי שיקום ויערער למשל על דירוג האוניברסיטאות ("דירוג שאנגחאי") [ראה ויקיפדיה: דירוג אקדמי של אוניברסיטאות בעולם] ויחליט כי אוניברסיטת קמצ'טקה עולה על אוניברסיטת קמבריג' למשל וייסע לשם ללמוד מדעי המחשב (למשל)
באשר לטענת ה- ad hominum, יש צדק בדבריו של בן בסט. יחד עם זאת קשה להתייחס בשוויון נפש כשהדיוט (לא אידיוט כמובן), מעלה בציבור הגיגים חסרי בסיס והכל באצטלה של מומחה ומבין, ללא היסוסים וללא כל אסמכתא רצינית. גם לביקורת, ולא חסרות סיבות לביקורת על הרפואה המשלימה, חייב להיות גבול אתי. מאמרם של הקבוצה מביה"ח איכילוב הוא צעד קונבנציונאלי ראשון להערכת יעילותה של שיטה, צעד שהוא מקובל במדע בשל העלות הגבוהה של ניסויים אקראיים (RCT). ניסוי מוצלח כזה, לא יספיק כמובן "להכשיר את השרץ", אך יהווה הצדקה לעריכת ניסוי אקראי, כפי שאגב מתכננים עורכי המחקר באיכילוב. במקום להעריך ולכבד גישה זו של חוקרים העובדים בתנאים אל-אנושיים, והמנסים לבדוק יעילות של שיטה לרווחת הציבור, כותב בן בסט מאמר שטנה מתנשא, הנשמע מגוחך לכל האמון על מתודולוגיה של ניסויים קלינים ומעליב כל חוקר קונבנציונאלי של הרפואה המשלימה
אגב, אשמח לדעת מיהם ה- " חברים שונים בקהילה שהיתה להם מעורבות אינטנסיבית יותר עם הנושא"
ה- 'דוקטור' עושה סלט, מעליב ומזלזל. שב בפינה, דוקטור. הטיעונים שלך מגוחכים אחד אחד, ונימת הפנייה שלך מעבירה בי שאט נפש. אז הנה קצת מהתרופה שלך, מכוונת בחזרה אליך.
1. "חשיבות כתבי העת המבוקרים המופיעים באותם מאגרי מידע, נקבעת לפי מספר הציטוטים של המאמרים המופיעים בהם, ומתפרסמת בצורת רשימה המכונה Impact factor list. ברשימה זו זוכה כתב העת הנדון לציון 1.2 שהוא כאמור למעלה מכפולה של הציון לו זוכה כתב העת הרפואי הישראלי הטוב ביותר. להגדיר מאמרים המופעים בו כ"פסאודו מדע" מעיד יותר על המגדיר מאשר כתב העת"
בוקר טוב, דוקטור. כתב עת עם אימפקט פקטור של 1.2 ברפואה זה עיתון עלוב למדי. אתה רוצה להשוות לעיתונים הבאמת חשובים, כמו הלאנצט או new england journal of medicine, עם אימפקט פקטור של בין 30 ל- 50?אה, ואתה עוד מביא עיתונים ישראליים מקומיים לרפואה, עם אימפקט פקטור נמוך פי כמה, כדי לחזק את הנקודה שלך? תגיד, על מי אתה עובד? ככל שהפקטור יותר נמוך (אלא אם מדובר בתחומים מאד, מאד ספציפיים) כך בדרך-כלל גם רמת הבדיקה של העורכים יותר נמוכה. אז מה הפלא שמזלזלים במאמרים שמתפרסמים בעיתונים מהסוג הזה, ומייחסים להם פחות חשיבות ממאמרים שהתפרסמו בכתבי-העת הרציניים יותר?
נוסיף לכל העניין את העובדה שהעיתון המסוים הזה הוא מראש 'בעל עניין' - Journal of integrative medicine. הם להוטים לפרסם כל מחקר עם גושפנקא מדעית בנושא שיש לו תוצאות חיוביות.
2. "כנראה שלא הבהרתי את עצמי טוב ןבמידה מספקת."
הבהרת את הנקודה שלך מצוין, והיא חלשה. יש דרכים נפלאות לבדוק אקופנקטורה בסמיות כפולה. חפש את המחקרים של Ernst כדי ללמוד על הנושא, ואל תזרוק פנימה 'תרופות כמותראפיות' סתם כדי לנצח בוויכוח עם הסחת דעת שפלה.
3. "פי האתר הראשון שעליתי כשהכנסתי לגוגל את המילים "Budget" ו- Clinical trials" עלות של הכנסת פציינט אחד לניסוי קליני נעה בין קרוב ל- 10.000$ (Phase I) ל- קרוב ל- 7.000$ (phase III)"
וואו, אוברבאום. גדול אתה. הכנסת בגוגל שתי מילים והגעת למסקנה מגובשת היטב. איזה קטע. גם אני הכנסתי שתי מילים לגוגל "מנחם אוברבאום" וקיבלתי "הומיאופתיה", שזה אומר שאתה מטפל באנשים עם מים מהולים היטב, ודורש על זה כסף.
איך זה לאד הומינם?
ויותר לנקודה, אתה צריך לא להתבלבל בין 'ניסוי קליני' שמיועד לבחינת היעילות והבטיחות של תרופה חדשה (ואז באמת מדברים על שלבים כמו phase 1, 2, 3 שעולים מאות מיליוני דולרים ביחד), ובין ניסוי במספר מצומצם ביותר של בני-אדם למטרות בדיקה של שיטה פסאודו-רפואית ספציפית. באחרון אתה עדיין צריך לקבל אישורים של ועדת הלסינקי, אבל זו פרוצדורה זולה בהרבה (בסדרי גודל) מזו של ניסויים קליניים אמיתיים.
4. "במקום להעריך ולכבד גישה זו של חוקרים העובדים בתנאים אל-אנושיים, והמנסים לבדוק יעילות של שיטה לרווחת הציבור, כותב בן בסט מאמר שטנה מתנשא, הנשמע מגוחך לכל האמון על מתודולוגיה של ניסויים קלינים ומעליב כל חוקר קונבנציונאלי של הרפואה המשלימה"
אתה מנסה להאשים את בן-בסט שהוא נטפל לחוקרים ולא מבין את התנאים הקשים בהם הם עובדים. רחוק מכך. מקריאה במאמר שלו, נראה לי שהוא מזדהה איתם. לא קל לעשות ניסוי רציני ומבוקר, והוא מבין זאת היטב. הוא מציין במפורש, ואני מצטט -
"מדובר פה במחקר שלא עומד באף-אחד מהקריטריונים החשובים הדרושים כדי לגרום לנו לשנות את דעתנו. גם החוקרים, כך נראה, מתייחסים אל מסקנותיו כ-"ממצאים ראשוניים" ולא יותר. נשאלת השאלה: למה בדיוק ראויים ממצאים ראשוניים כאלה לפרסום בכלי התקשורת האינטרנטי המוביל במדינה, בצורה שמטעה את הציבור? "
כלומר הוא יוצא נגד המדיה הסנסציונית. לא נגד החוקרים, שדווקא רציניים וכנים מספיק כדי להודות בכך שבמחקר שלהם יש מספיק כשלים כדי להגדיר אותו כ- "ממצאים ראשוניים" ותו לא. בינתיים, אוברבאום, אתה היחיד שמחפש על מי להתעצבן ולהתנשא.
אז הנה, קיבלת בחזרה. מרגיש טוב עכשיו?
---
מודיע מראש שאין לי שום כוונה לענות בדיון כאן מעבר לתגובה זו. באתי, נזפתי, הלכתי. יום טוב לכולם.
אני חושב שאם נסתכל על הדיון הענייני נראה שלמרות הרטוריקה החריפה אין בעצם הרבה הבדל במסקנות, וההתקפה על הביקורת שלי היא נטולת תוכן למעשה.
אפשר להתווכח עד אין קץ על המשמעות של אימפקט פקטור 1.2 ושל השוואה לכתבי עת "ישראלים", כמו גם על הערך של כתב העת הספציפי (והתגובה הלא מאוד מנומסת מעלי עושה זאת ומעלה נקודות נכונות), אבל נמנעתי בכוונה מהדיון הזה כי זו התעסקות באיזוטריה.
טיעון איזוטרי נוסף הוא הויכוח לגבי העלות של פרסום מחקר קליני בסמיות כפולה. ובכן קודם כל יש פה נסיון לבצע הזזה זריזה של עמודי השער, כאילו הדרישה שהעלתי היא לעבור הליך מלא של אישור תרופה. אבל בשום מקום לא היתה בקשה כזו. הציפיה היא שקודם כל יפרסמו מחקר קליני רציני, ורק אח"כ יתחילו לטעון טענות מרחיקות לכת. העלות של מחקר כזה, לפי הנתונים שלך נמוכה בפקטור של 200 ממיליארד. ובוא נגיד שהנתונים האלה לא בהכרח חצובים בסלע לכל ניסוי שהוא. למעשה במקרה הזה אני מוכן להמר שימצאו האמהות שיסכימו להשתתף בניסוי בשביל פחות מעשרת אלפים דולר, ושאפשר לערוך גם מחקר עם פחות מ-500 נבדקים. אבל כאמור, גם זה די שולי.
הנקודה שההתקפה על הביקורת שלי היא לחלוטין התקפה מדומה. הרי יש הסכמה שהתוצאות בעצם לא מבססות שום דבר, ושצריך מחקר מעמיק יותר ורציני יותר. אין מחלוקת על זה. זהו לב העניין ואפילו החוקרים עצמם מסכימים לנקודה זו. כלומר הביקורת על הפרסום של המחקר בקול תרועה רמה בעיתונות הפופולרית מוצדקת. מדובר פה ברתימת העגלה לפני שהסוסים בכלל נולדו. מדובר פה בהתקפה נטולת כל תוכן על כך שציינתי, באופן ביקורתי, את העובדה הבלתי ניתנת לערעור שה-"מחקר" עליו מדובר למעשה לא מוכיח שום דבר משום שקיימות פרשנויות אלטרנטיביות סבירות לתוצאות שלו, ולכן לטענת האפקטיביות של השיטה הסינית אין רגלים. מה שאמרתי הוא שלכל היותר הטרום טרום טרום מחקר הזה מזמין אותנו לבדוק ברצינות את הטענה הזו בעזרת ניסוי קליני רציני בסמיות כפולה, ולכן הפרסום ב-ynet הוא מטעה ומוקדם. בשום מקום לא שמעתי אי-הסכמה עם עיקר פשוט זה של הביקורת שלי, ולכן ההתקפה היא לא יותר מהתקפה מדומה: נסיון להסיח את דעת הקוראים מהעובדות הלא ניתנות לערעור.
אין לי מה להוסיף!!!
מאחר וגם אני התייאשתי, עלי לציין רק דבר אחד: בניגוד לד"ר אוברבאום שהזדהה בשמו המלא כדי לעמוד מאחורי טענותיו, ה"דוקטור אמיתי" בחר להשאר חסוי כך שאי אפשר לדעת עד כמה הוא אכן רציני.
אני מצטער על "שאט הנפש" שאני מעורר בליבו של עמיתי. ההשוואה עם ה- NEJM או Lancet היא מגוחכת. צריך היה להוסיף רק את Science ו- Nature וזה יהיה מושלם. עיתונים אלה הם כתבי העת המוליכים ואין מקום להשוואה. כתב העת החשוב ביותר ברפואת אף- אוזן – גרון למשל הוא אם אינני טועה archives of otolaryngology והוא (שוב אם אינני טועה) בעל impact factor של 1.9. לא רחוק מאוד מכתב העת האלטרנטיבי. אז מה "מזלזלים" במאמרים המתפרסמים שם??? לצורך קידום אקדמי בבתי ספר לרפואה בארץ, לא יבטל אף אחד מהשופטים קידום בשל CV שמופיעים בו רק מאמרים המתפרסמים בכתבי העת האלטרנטיבים ובלבד שיהיו כתביעת מבוקרי עמיתים ו- impact factor גבוה.
כל שאר הדברים הם לדעתי גיבוב של הבלים ואינם ראויים לתגובה.
גם אני פורש מהדיון
סוגיית הג'ורנלים לענייני כלום ראויה להתייחסות נפרדת במאמר משל עצמה. כמו גם סוגיית משמעותו המוגבלת של האימפקט פקטור. אבל האובססיה הזו לפרטים שוליים לא משנה את העיקר, והוא שמדובר במאמר שלא מוכיח או אפילו מבסס שום דבר בקשר להשפעה של השיטה הסינית כשיטה תומכת בטיפולי הפריה, וזאת בשל הסיבות שצוינו בביקורת ולא זכו לשום תגובה רצינית. מדובר מאמר שכדי להגיע ממנו למסקנה בעלת ערך צריך לבצע מחקר קליני רציני, והפרסום ב-ynet פשוט מטעה ואין לו מקום.
בכל זאת עוד תוספת קטנה: מאמר "טרי" שהתפרסם בינואר 2012 באחד מכתבי העת החשובים בגניקולוגיה ומיילדות (Fertility sterility), (כן לא כתב עת של הרפואה המשלימה) והמסכם 24 מחקרים עם קרוב ל- 6.000 (!) נשים שעברו IVF ודיקור, עם קבוצות ביקורת מתאימות. להלן תקציר של הסיכום, המסקנות והמקור:
RESULT(S):Twenty-four trials (a total of 5,807 participants) were included in this review. There were no significant publication biases for most of the comparisons among these studies. The pooled CPR (23 studies) from all of the acupuncture groups was significantly greater than that from all of the control groups, whereas the LBR (6 studies) was not significantly different between the two groups. The results were different when the type of control was examined in a sensitivity analysis. The CPR and LBR differences between the acupuncture and control groups were more obvious when the studies using the Streitberger control were ignored. Similarly, if the underlying effects of the Streitberger control were excluded, the LBR results tended to be significant when the acupuncture was performed around the time of oocyte aspiration or controlled ovarian hyperstimulation.
CONCLUSION(S):Acupuncture improves CPR and LBR among women undergoing IVF based on the
results of studies that do not include the Streitberger control. The Streitberger control may not be an inactive control. More positive effects from using acupuncture in IVF can be expected if an appropriate control and more reasonable acupuncture programs are used.
REFERENCE:
Zheng CH et al.Effects of acupuncture on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis.
Fertil Steril. 2012 Jan 11. [Epub ahead of print]./
אני אוהב אדם שעומד במילתו.
אני לא מבין אבל מה הקשר לדיון הקודם. במילים אחרות איפה היית עד עכשיו? לו היית אומר "נכון שהמאמר ב-ynet מוגזם ומנופח ולא מתאים למה שהמאמר שהוא מתייחס אליו בעצם אומר אבל תראו הנה מאמר אחר שאולי כדאי להסתכל עליו" אז היה אפשר אולי לדון בערכו של המאמר שהבאת עכשיו. זה כמובן לא משנה את נכונותה של הביקורת על ynet ועל מי שלא יהיה היחצ"ן שדחף להם את ה-"מחקר" הזה.
מעניין אותי לדעת, לאחר מאות מחקרי הומאופתיה ודיקור, כמה מחקרים שהסתיימו במילים "יש לבצע מחקרים נוספים" אכן הומשכו במחקרים נוספים? כמהחקרים עברו אצל קבוצת קוקריין בהצלחה?
אני מסכימה לחלוטין עם טענותיו של הדוקטור הלא-מזוהה שהגיב למעלה. האם זה מספק, בהיותי מופיעה בשמי המלא?
שתי תגובות:
1. דר' מנחם אוברבאום כותב: "אז להוי ידוע לו כי פיתוח תרופה עולה למעלה ממליארד דולר (!) רובו וכמעט כולו מושקע בניסויים קליניים ואישורם. ניסויים קלינים יקרים ביותר. עתירי ממון ומאמץ!"
סליחה? האם מדובר בפיתוח תרופה? או שמדובר בבדיקת נכונות טיפול שהומצא לפני מאות שנים? מה הקשר בין מה שכתבת לדיון פה?
2. לומד כתב: "אין כסף לערוך את המחקרים. פשוטו כמשמעו. אין שום חברת תרופות מאחורי מחקרים כאלה"
מדוע אין כסף? מה הקשר לחברת תרופות? אין הרבה בתי ספר שמלמדים את השיטה? הם לא יכולים לבקש מהמורים שלהם שישתתפו בניסוי? כמה שעות הם צריכים להשקיע בכך? בתי הספר הללו מכשירים שנה אחרי שנה מטפלים חדשים, תמורת הרבה כסף.
אבל אולי מה שכתבת: "אין גם סיבה טובה להראות ששיטה כזאת או אחרת היא עובדת." זו האמת, יש פרירים שהולכים לטיפולים הללו, מדוע שמשהו יבדוק אם הם אכן עובדים? מה הם יכרתו את הענף עליו הם יושבים?
ענת, בדיקה של טיפולים זה דבר מאוד יקר ומסובך. עקרונית, הדברים שנכתבו במאמר המקורי נכונים. כך במקרה שלנו צריך למצוא קבוצות של נשים המנסות להכנס להריון, לתת לחלקן טיפולים ולחלקן טיפולים פיקטיביים ועוד
תהליכים כאלו, בהכרח, יהיו גם יקרים מאוד (גם אם יעלו פחות ממליארד) וגם יקחו זמן רב מאוד